Artrosi dell'anca e chirurgia protesica: approccio e terapia

L’anca è un’articolazione tra le più coinvolte in un danno di natura artrosica.

La testa del femore, sostanzialmente emisferica, si impegna in una cavità dell’osso del bacino, chiamata acetabolo. Trattandosi di una parte convessa che si articola con una parte concava, si ha un arco di movimento molto ampio; lo scopo principale è garantire la mobilità dell’arto inferiore rispetto a una struttura fissa, e al contempo favorire la deambulazione in schema adattato e corretto.

Una superficie articolare così ampia consente anche di modulare al meglio la trasmissione delle forze che passano tra anca (quindi femore) e bacino, sia di tipo discendente, ovvero verso il suolo, che dal suolo a salire, con il vincolo rappresentato dall’appoggio del piede al terreno durante la marcia.

Anche in fase statica, cioè in piedi, fermi e in appoggio bipodalico, le forze devono essere bilanciate, per evitare una loro dispersione e la conseguente attuazione di compensi funzionali per garantire stabilità ed equilibrio. L’equilibrio, ovvero la risultante delle forze agenti su un corpo affinché quest’ultimo non risulti instabile, mira a garantire un bilancio funzionale che sia il più efficace possibile e il meno dispendioso possibile, in termini di rendimento.

 Da questa brevissima e succinta analisi, emerge che eventuali contesti anatomici alterati o modificati rispetto al normale o all’ideale, impattano in misura più o meno rilevante su questo “balance” di forze, con il nostro organismo, però, che dispone di molteplici sistemi volti a compensare possibili e anche minime alterazioni anatomiche, per garantire la miglior funzionalità e il minor dispendio, in termini di ergonomia.

In questo schema, valido per ogni ambito, l’anca subentra con le sue caratteristiche anatomiche: l’ampia superficie articolare e l’ampio grado di movimento possono fino a un certo punto supplire a condizioni anatomo-funzionali non corrette. Se tale punto viene oltrepassato, anche questa articolazione può andare incontro a sovraccarico e a un grado di degenerazione più rapido e precoce, fino ad arrivare a una situazione di particolare conflittualità.

 Accanto a questo criterio di massima, di tipo meccanico, la cui analisi nello specifico risulta molto più complessa e adatta a professionisti del settore, non possiamo escludere le problematiche intrinseche di ordine clinico, siano esse di tipo dismetabolico, tossico, infettivo, costituzionale, genetico, post-traumatico; a carico di osso, cartilagini o tessuti molli periarticolari, tutte in grado di riverberare sull’ambito funzionale del distretto coxo-femorale. Tali condizioni vanno attentamente studiate, ove presenti, soprattutto rispetto al target terapeutico che ci si prefigge.

Si è spesso portati a considerare che una coxartrosi possa frequentemente esitare in una artroprotesi, ovvero la sostituzione della testa e del collo del femore, unitamente all’applicazione di una coppa che affondi nell’acetabolo. La tecnologia garantisce materiali di alto livello, la biomeccanica e la bioingegneria hanno sviluppato moltissimi studi volti a garantire la più elevata fedeltà, sicurezza e tenuta dei materiali, in caso di sostituzione dell’anca con una protesi.

L’approccio al problema e alla scelta dovrebbe comunque seguire precise linee guida, tenuto conto dell’età, del sesso, delle comorbidità, del dolore e dei deficit funzionali. Negli ultimi decenni, anche in Italia, gli ambulatori presenti sul territorio e dedicati alla “protesica di anca” si sono moltiplicati, così come il numero di interventi, che ha subito una decisa impennata.

In uno studio di ricercatori tedeschi del 2018, un’analisi condotta a ritroso su 2,4 milioni di pazienti ha evidenziato alcuni punti interessanti:

• fino a 75 anni, le diagnosi di coxartrosi erano similari per numero rispetto al sesso
• il maggior numero di diagnosi di coxartrosi è stato posto tra gli 80 e gli 85 anni. Oltre gli 85 anni, il 17% delle donne e il 16% degli uomini avevano una diagnosi di coxartrosi
• il maggior numero di artroprotesi posizionate è stato nel periodo tra i 75 e i 79 anni (5% per le donne, 4% per gli uomini)
• tra gli 80 e gli 85 anni, la maggior parte delle artroprotesi erano su contestuale frattura
• entro gli 8 anni successivi alla diagnosi di coxartrosi, circa il 25% dei pazienti è stato operato di artroprotesi d’anca
• un numero consistente di pazienti che ha seguito cure conservative e fisioterapiche ha procrastinato o addirittura evitato un intervento chirurgico inizialmente preventivato

Dati sostanzialmente similari si possono ritrovare in uno studio, sempre retrospettivo e sempre del 2018, su una popolazione di riferimento di circa 600 mila pazienti:

• la diagnosi di coxartrosi ha coinvolto il 22% circa della popolazione, con massima prevalenza del periodo tra gli 80 e gli 89 anni
• Oltre il 60% dei pazienti con coxartrosi è stato trattato con cure conservative, con una terapia riabilitativa per il 43% degli stessi
• Nel complesso, la chirurgia protesica ha coinvolto il 5% circa dei pazienti con diagnosi di coxartrosi.

Sono due tra i più semplici esempi, corredati di dati e numeri, che servono per capire come un approccio terapeutico, sia esso chirurgico o conservativo, si debba basare su analisi metodiche che la Comunità Scientifica mette a disposizione del bagaglio personale.

Candidare un paziente a un intervento è un passaggio clinico importante, così come escluderne l’eventualità e dirottarlo a un programma differente, ad esempio riabilitativo, chinesiologico, adattativo, in ambito muscolare, articolare, deambulatorio.
L’anatomia funzionale del distretto pelvico e del bacino è complessa, e gli schemi di recupero a livello dell’anca riflettono questa complessità.

Così come per l’ipotesi chirurgico-protesica, anche questo campo ha visto molti progressi negli ultimi decenni, con professionisti sanitari sempre più specializzati e formati, in grado di integrare competenze sempre più specifiche e analitiche, senza che le due ipotesi (chirurgica e conservativa) debbano per forza essere mutualmente esclusive.